Questionario Responsabilità SOLIDALE del Committente

DATI INTERMEDIARIO

Nome Intermediario Promotore *

Nome

Cognome

Email Intermediario *

DATI CONTRAENTE - ASSICURATO

Ragione Sociale: *

Inserire esclusivamente la denominazione sociale della contraente

Sede Legale: *

Indicare solo l’indirizzo della sede legale della contraente

Codice Fiscale *

Partita IVA *

Attività: della Società: *

Email Riferimento Azienda: *

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FATTURATO DELLA SOCIETA'

Tutti i campi sono obbligatori. Inserire solo valori numerici in € senza simboli, barre o commenti

FATTURATO - Penultima Annualità [EUR] *

FATTURATO - Ultima Annualità [EUR] *

FATTURATO - Previsione anno in corso [EUR] *

COSTO COMPLESSIVO PER SERVIZI/LAVORI DATI IN APPALTO

Tutti i campi sono obbligatori. Inserire solo valori numerici in € senza simboli, barre o commenti

COSTI - Penultima Annualità [EUR] *

COSTI - Ultima Annualità [EUR] *

COSTI - Previsione anno in corso [EUR] *

DETTAGLI APPALTI

Si prega di indicare i dettagli dei singoli appalti ed i relativi valori. (Indicare sempre i primi 10 appaltatori ed in ogni caso quelli che rappresentano il 75% del totale di cui al punto precedente COSTO COMPLESSIVO PER SERVIZI/LAVORI DATI IN APPALTO). NOTA BENE: In mancanza non sarà possibile fornire una quotazione.

Appalto #1

Tipo appalto (#1): *

P.IVA Appaltatore (#1): *

Ragione Sociale Appaltatore (#1): *

Valore del contratto (#1) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#1): *

Totale

Appalto #2

Tipo appalto (#2): *

P.IVA Appaltatore (#2): *

Ragione Sociale Appaltatore (#2): *

Valore del contratto (#2) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#2): *

Totale

Appalto #3

Tipo appalto (#3): *

P.IVA Appaltatore (#3): *

Ragione Sociale Appaltatore (#3): *

Valore del contratto (#3) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#3): *

Totale

Appalto #4

Tipo appalto (#4): *

P.IVA Appaltatore (#4): *

Ragione Sociale Appaltatore (#4): *

Valore del contratto (#4) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#4) *

Totale

Appalto #5

Tipo appalto (#5): *

P.IVA Appaltatore (#5): *

Ragione Sociale Appaltatore (#5): *

Valore del contratto (#5) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#5): *

Totale

Appalto #6

Tipo appalto (#6): *

P.IVA Appaltatore (#6): *

Ragione Sociale Appaltatore (#6): *

Valore del contratto (#6) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#6): *

Totale

Appalto #7

Tipo appalto (#7): *

P.IVA Appaltatore (#7): *

Ragione Sociale Appaltatore (#7): *

Valore del contratto (#7) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#7): *

Totale

Appalto #8

Tipo appalto (#8): *

P.IVA Appaltatore (#8): *

Ragione Sociale Appaltatore (#8): *

Valore del contratto (#8) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#8): *

Totale

Appalto #9

Tipo appalto (#9): *

P.IVA Appaltatore (#9): *

Ragione Sociale Appaltatore (#9): *

Valore del contratto (#9) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#9): *

Totale

Appalto #10

Tipo appalto (#10): *

P.IVA Appaltatore (#10): *

Ragione Sociale Appaltatore (#10): *

Valore del contratto (#10) [EUR]: *

Anno in corso

Numero Addetti (#10): *

Totale

Vengono subappaltati a terzi lavori o servizi di cui agli appalti sopra citati? *

Se si, in che percentuale?

Valore selezionato: 1

indicare in che percentuale %

In caso di subappalto di opere o servizi ai terzi, l’appaltatore è tenuto a richiedere al committente la ratifica dei subappaltatori? *

PROCEDURE DI LOSS PREVENTION UTILIZZATE

Richiedete ai vostri appaltatori copia del DURC? *

Verificate la solvibilità e la solidità patrimoniale dei vostri appaltatori? *

Verificate che non risultino iscritti protesti o procedure concorsuali? *

Richiedete ai vostri appaltatori di fornire garanzie specifiche (performance bond / advance payment bond / warranty bond)? *

SINISTRI

La Società ha ricevuto richieste di risarcimento negli ultimi tre anni? *

Se si, quante? *

Si prega di fornire dettagli:

Sinistro #1

Data Richiesta #1 *//

Numero Reclamanti #1 *

Valore della richiesta #1 [EUR] *

Sinistro #2

Data Richiesta #2 *//

Numero Reclamanti #2 *

Valore della richiesta #2 [EUR] *

Sinistro #3

Data Richiesta #3 *//

Numero Reclamanti #3 *

Valore della richiesta #3 [EUR] *

MASSIMALE DI POLIZZA

Massimale richiesto: *

€ 500.000
€ 1.000.000
€2.000.000

Il Massimale si intende per sinistro e per anno

DICHIARAZIONE

Il Contraente dichiara che: *

Viene convenuto che la presente Proposta insieme a tutte le altre informazioni fornite costituirà l'insieme delle informazioni che costituiscono la base sulla quale si fonda il contratto assicurativo. La Proposta formerà parte della Polizza, qualora la stessa venisse accettata dagli Assicuratori e qualora venisse emesso il relativo contratto. Il sottoscritto dichiara che tutti i dettagli e le informazioni contenute nella presente Proposta sono veritiere e che non sono stati sottaciuti fatti materiali o circostanze che potrebbero dar luogo ad una Richiesta di Risarcimento. In ogni caso, se tra la data della Proposta e la data di emissione della Polizza intervengono vari azioni rispetto alle informazioni contenute nel questionario, è fatto carico alla proponente l'obbligo di immediata notifica delle variazioni medesime e gli Assicuratori potranno ritirare e/o modificare il preventivo e/o la conferma di copertura. Il sottoscritto dichiara inoltre di non essere a conoscenza di altri fatti materiali che potrebbero influenzare la valutazione del rischio.

Privacy: *

Presa visione della Privacy per finalità assicurative Il Contraente dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e successive modifiche ed integrazioni.

Luogo *

Data *

Il Contraente vuole firmare digitalmente? *

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