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Questionario Responsabilità SOLIDALE del Committente
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Passo
1
di 6
DATI INTERMEDIARIO
Nome Intermediario Promotore
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Nome
Cognome
Email Intermediario
*
Avanti
DATI CONTRAENTE - ASSICURATO
Ragione Sociale:
*
Inserire esclusivamente la denominazione sociale della contraente
Sede Legale:
*
Indicare solo l’indirizzo della sede legale della contraente
Codice Fiscale
*
Partita IVA
*
Attività: della Società:
*
Email Riferimento Azienda:
*
Vuoi ricevere la mail con il questionario?
*
Si
No
Precedente
Avanti
FATTURATO DELLA SOCIETA'
Tutti i campi sono obbligatori. Inserire solo valori numerici in € senza simboli, barre o commenti
FATTURATO - Penultima Annualità [EUR]
*
FATTURATO - Ultima Annualità [EUR]
*
FATTURATO - Previsione anno in corso [EUR]
*
COSTO COMPLESSIVO PER SERVIZI/LAVORI DATI IN APPALTO
Tutti i campi sono obbligatori. Inserire solo valori numerici in € senza simboli, barre o commenti
COSTI - Penultima Annualità [EUR]
*
COSTI - Ultima Annualità [EUR]
*
COSTI - Previsione anno in corso [EUR]
*
Precedente
Avanti
DETTAGLI APPALTI
Si prega di indicare i dettagli dei singoli appalti ed i relativi valori. (Indicare sempre i primi 10 appaltatori ed in ogni caso quelli che rappresentano il 75% del totale di cui al punto precedente COSTO COMPLESSIVO PER SERVIZI/LAVORI DATI IN APPALTO). NOTA BENE: In mancanza non sarà possibile fornire una quotazione.
Appalto #1
Tipo appalto (#1):
*
P.IVA Appaltatore (#1):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#1):
*
Valore del contratto (#1) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#1):
*
Totale
Appalto #2
Tipo appalto (#2):
*
P.IVA Appaltatore (#2):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#2):
*
Valore del contratto (#2) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#2):
*
Totale
Appalto #3
Tipo appalto (#3):
*
P.IVA Appaltatore (#3):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#3):
*
Valore del contratto (#3) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#3):
*
Totale
Appalto #4
Tipo appalto (#4):
*
P.IVA Appaltatore (#4):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#4):
*
Valore del contratto (#4) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#4)
*
Totale
Appalto #5
Tipo appalto (#5):
*
P.IVA Appaltatore (#5):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#5):
*
Valore del contratto (#5) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#5):
*
Totale
Appalto #6
Tipo appalto (#6):
*
P.IVA Appaltatore (#6):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#6):
*
Valore del contratto (#6) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#6):
*
Totale
Appalto #7
Tipo appalto (#7):
*
P.IVA Appaltatore (#7):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#7):
*
Valore del contratto (#7) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#7):
*
Totale
Appalto #8
Tipo appalto (#8):
*
P.IVA Appaltatore (#8):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#8):
*
Valore del contratto (#8) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#8):
*
Totale
Appalto #9
Tipo appalto (#9):
*
P.IVA Appaltatore (#9):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#9):
*
Valore del contratto (#9) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#9):
*
Totale
Appalto #10
Tipo appalto (#10):
*
P.IVA Appaltatore (#10):
*
Ragione Sociale Appaltatore (#10):
*
Valore del contratto (#10) [EUR]:
*
Anno in corso
Numero Addetti (#10):
*
Totale
Vengono subappaltati a terzi lavori o servizi di cui agli appalti sopra citati?
*
Si
No
Se si, in che percentuale?
Valore selezionato:
1
indicare in che percentuale %
In caso di subappalto di opere o servizi ai terzi, l’appaltatore è tenuto a richiedere al committente la ratifica dei subappaltatori?
*
Si
No
Precedente
Avanti
PROCEDURE DI LOSS PREVENTION UTILIZZATE
Richiedete ai vostri appaltatori copia del DURC?
*
Si
No
Verificate la solvibilità e la solidità patrimoniale dei vostri appaltatori?
*
Si
No
Verificate che non risultino iscritti protesti o procedure concorsuali?
*
Si
No
Richiedete ai vostri appaltatori di fornire garanzie specifiche (performance bond / advance payment bond / warranty bond)?
*
Si
No
SINISTRI
La Società ha ricevuto richieste di risarcimento negli ultimi tre anni?
*
Si
No
Se si, quante?
*
1
2
3
Si prega di fornire dettagli:
Sinistro #1
Data Richiesta #1
*
GG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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16
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18
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1963
1962
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Numero Reclamanti #1
*
Valore della richiesta #1 [EUR]
*
Sinistro #2
Data Richiesta #2
*
GG
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1979
1978
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1976
1975
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1967
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1963
1962
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1959
1958
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1956
1955
1954
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1952
1951
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1943
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Numero Reclamanti #2
*
Valore della richiesta #2 [EUR]
*
Sinistro #3
Data Richiesta #3
*
GG
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Numero Reclamanti #3
*
Valore della richiesta #3 [EUR]
*
MASSIMALE DI POLIZZA
Massimale richiesto:
*
€ 500.000
€ 1.000.000
€2.000.000
Il Massimale si intende per sinistro e per anno
Precedente
Avanti
DICHIARAZIONE
Il Contraente dichiara che:
*
Viene convenuto che la presente Proposta insieme a tutte le altre informazioni fornite costituirà l'insieme delle informazioni che costituiscono la base sulla quale si fonda il contratto assicurativo. La Proposta formerà parte della Polizza, qualora la stessa venisse accettata dagli Assicuratori e qualora venisse emesso il relativo contratto. Il sottoscritto dichiara che tutti i dettagli e le informazioni contenute nella presente Proposta sono veritiere e che non sono stati sottaciuti fatti materiali o circostanze che potrebbero dar luogo ad una Richiesta di Risarcimento. In ogni caso, se tra la data della Proposta e la data di emissione della Polizza intervengono vari azioni rispetto alle informazioni contenute nel questionario, è fatto carico alla proponente l'obbligo di immediata notifica delle variazioni medesime e gli Assicuratori potranno ritirare e/o modificare il preventivo e/o la conferma di copertura. Il sottoscritto dichiara inoltre di non essere a conoscenza di altri fatti materiali che potrebbero influenzare la valutazione del rischio.
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per finalità assicurative Il Contraente dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e successive modifiche ed integrazioni.
Luogo
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Data
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Il Contraente vuole firmare digitalmente?
*
Si
No
Segna Si, solo se disponibile la firma digitale (e su palmare o smartphone).
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