Questionario Aviation DRONI « Satec Underwriting TECH

DATI DI CHI COMPILA IL QUESTIONARIO

Nome e Cognome *

Nome

Cognome

Tipo Intermediario *

Specifica uno dei campi

Codice Agenzia: *

Ragione Sociale *

Email *

Numero di Telefono - Mobile *

DATI CONTRAENTE DI POLIZZA

Il Contraente è l'intestatario del contratto di polizza

Tipo Contraente *

Ragione sociale (della Società) *

Nome del Contraente *

Nome

Cognome

Indirizzo *

Indirizzo (linea 1)

Località

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Codice Fiscale: *

P.IVA: *

DATI PROPRIETARIO DEL MEZZO A.P.R.

Da compilare se il proprietario del mezzo non coincide con il Contraente di polizza

Il Proprietario del mezzo coincide con il Contraente? *

Se il Proprietario ed il Contraente coincidono puoi passare direttamente alla prossima sezione

Tipo Proprietario *

Ragione sociale (della Società) - Properitario *

Nome del Proprietario del Mezzo A.P.R. *

Nome

Cognome

Indirizzo del Proprietario *

Indirizzo (linea 1)

Località

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Codice Fiscale del Proprietario: *

P.IVA del Proprietario: *

DATI OPERATORE S.A.P.R.

Dati dell'operatore del mezzo, da compilare se diverso dal proprietario

L'operatore S.A.P.R. coincide con il Proprietario del mezzo? *

Tipo Operatore S.A.P.R. *

Ragione sociale (della Società) - Operatore S.A.P.R. *

Nome dell'Operatore S.A.P.R. *

Nome

Cognome

Indirizzo dell'Operatore S.A.P.R. *

Indirizzo (linea 1)

Località

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Codice Fiscale dell'Operatore S.A.P.R.: *

P.IVA dell'Operatore S.A.P.R.: *

Operatore registrato sul portale D-FLIGHT *

Tipo Operatore: *

Operatore non-professionale
Operatore professionale

Riferimento ENAC *

Nota Bene: indicare Il numero di riferimento per elenco ENAC degli operatori autorizzati a svolgere operazioni specializzate critiche, nonché gli operatori che, ai sensi del Regolamento ENAC "Mezzi Aerei a Pilotaggio Remoto" hanno reso la dichiarazione per operazioni specializzate non critiche e per operazioni critiche in scenari standard.

L’operatore dispone di un’organizzazione tecnica ed operativa in linea con le disposizioni normative contenute nel Regolamento ENAC Sezione II (mezzi APR con massa operativa al decollo < 25 Kg) o Sezione III (mezzi APR con massa operativa al decollo ≥ 25 Kg): *

MEZZO A.R.P.

Hai 1 mezzo da assicurare: *

Rispondi No se hai più di 1 mezzo da assicurare. In tal caso devi caricare il file contente la lista dei mezzi con tutte le seguenti informazioni: tipo (ala fissa o ala rotante), numero rotori, costruttore, anno di costruzione, modello, numero di serie/identificativo, MTOM (kg), sistema di propulsione, sistemi di terminazione volo, inoffensività ENAC, destinazione d'uso.

Carica un File (con la lista ed i dettagli dei mezzi) *

Carica qui la lista dei mezzi, nel caso in cui siano più di uno specificando per ciascun velivolo: tipo (ala fissa o ala rotante), numero rotori, costruttore, anno di costruzione, modello, numero di serie/identificativo, MTOM (kg), sistema di propulsione, sistemi di terminazione volo, inoffensività ENAC, destinazione d'uso.

Tipologia velivolo: *

Ala fissa
Ala rotante

Numero di rotori (da 1 a 8): *

Costruttore: *

Anno di costruzione: *

Modello: *

Numero di serie/Identificativo: *

Peso massimo al decollo - MTOM (Kg): *

Sistema di propulsione: *

Presenza di dispositivi per la terminazione del volo, su attivazione automatica o manuale, che consentano un atterraggio di emergenza o rientro alla base in condizioni di sicurezza: *

Caratteristiche di inoffensività accertate da ENAC o altro soggetto da esso autorizzato: *

Destinazione d'uso: *

Video e fotografia aerea
Rilevamento ottico / termico
Monitoraggio ambientale
Rilievi fotogrammetrici
Mappatura del territorio
Videosorveglianza / Pattugliamento aereo
Ispezione e valutazione di infrastrutture
Controllo tecnico di fabbricati con camera IR
Scuola di pilotaggio APR
Uso ludico / ricreativo
Altro

prego specificare: *

I piloti del mezzo A.P.R. indicato sono in possesso di licenza o attestato ottenuti in conformità alla Sezione III del Regolamento ENAC: *

IMPIEGO S.A.P.R.

Impieghi operativi (come specificato dal Regolamento ENAC) *

Categoria Aperta (ex Operazioni non specializzate e “non critiche”)
Categoria Specifica (ex Operazioni specializzate “critiche”)
Categoria Certificata (ex Operazioni specializzate “critiche”)

Limiti Geografici: *

Italia
Paesi membri E.A.S.A.
Altri Paesi

spcecificare: *

RICHIESTE ASSICURATIVE

Sezione Responsabilità Civile

Massimale di copertura: *

EUR 1.000.000
EUR 1.500.000
EUR 3.000.000
Altro

specificare: *

EUR

Sezione Kasko

Valore corpo mezzo A.P.R. (EUR):

(La copertura contro i danni subiti dal mezzo A.P.R. viene fornita solo ed esclusivamente se il valore del corpo risulta maggiore o al massimo uguale ad EUR 5.000,00).

Payload #1

Valore corpo - Payload #1 (EUR):

Produttore:

Modello:

N.° serie / Matricola:

Payload #2

Valore corpo - Payload #2 (EUR):

Produttore:

Modello:

N.° serie / Matricola:

Payload #3

Valore corpo - Payload #3 (EUR):

Produttore:

Modello:

N.° serie / Matricola:

Payload #4

Valore corpo - Payload #4 (EUR):

Produttore:

Modello:

N.° serie / Matricola:

Payload #5

Valore corpo - Payload #5 (EUR):

Produttore:

Modello:

N.° serie / Matricola:

DICHIARAZIONI

L'Assicurato, l'Operatore ed i Piloti dell'APR: *

non ha/hanno mai subito sinistri in passato
ha/hanno subito sinistri in passato

Elencare data dell'avvenimento, dettaglio del tipo di danno subito e causa, importo delle riparazioni effettuate): *

Precedenti Assicurativi: *

Indicare Compagnia ed eventualmente il motivo della disdetta.

DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE

Presa d'atto: *

Prendo atto che le dichiarazioni da me fatte all’interno del presente questionario formeranno parte integrante del contratto che andrò a stipulare. Sono consapevole che in caso di dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che possano influire sulla valutazione del rischio, le stesse possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la cessazione stessa dell’assicurazione, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.

Privacy: *

Presa visione della Privacy per finalità assicurative Il Contraente dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e successive modifiche ed integrazioni.

Data

Inserire data compilazione del presente questionario

Il Contraente vuole firmare digitalmente? *

Segna Si, solo se disponibile la firma digitale (su palmare o smartphone).

Firma *

Firma digitale