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Questionario Aviation DRONI
Questionario Aviation DRONI - valutazione Rischi Mezzi S.A.P.R.
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-
Passo
1
di 5
DATI DI CHI COMPILA IL QUESTIONARIO
Nome e Cognome
*
Nome
Cognome
Tipo Intermediario
*
Agenzia CATTOLICA
Agenzia TUA
Broker o altro intermediario
Specifica uno dei campi
Codice Agenzia:
*
Ragione Sociale
*
Email
*
Numero di Telefono - Mobile
*
Avanti
DATI CONTRAENTE DI POLIZZA
Il Contraente è l'intestatario del contratto di polizza
Tipo Contraente
*
Persona Giuridica (Società)
Persona Fisica
Ragione sociale (della Società)
*
Nome del Contraente
*
Nome
Cognome
Indirizzo
*
Indirizzo (linea 1)
Località
Stato / Provincia / Regione
Codice postale
Codice Fiscale:
*
P.IVA:
*
DATI PROPRIETARIO DEL MEZZO A.P.R.
Da compilare se il proprietario del mezzo non coincide con il Contraente di polizza
Il Proprietario del mezzo coincide con il Contraente?
*
Si
No
Se il Proprietario ed il Contraente coincidono puoi passare direttamente alla prossima sezione
Tipo Proprietario
*
Persona Giuridica (Società)
Persona Fisica
Ragione sociale (della Società) - Properitario
*
Nome del Proprietario del Mezzo A.P.R.
*
Nome
Cognome
Indirizzo del Proprietario
*
Indirizzo (linea 1)
Località
Stato / Provincia / Regione
Codice postale
Codice Fiscale del Proprietario:
*
P.IVA del Proprietario:
*
DATI OPERATORE S.A.P.R.
Dati dell'operatore del mezzo, da compilare se diverso dal proprietario
L'operatore S.A.P.R. coincide con il Proprietario del mezzo?
*
Si
No
Tipo Operatore S.A.P.R.
*
Persona Giuridica (Società)
Persona Fisica
Ragione sociale (della Società) - Operatore S.A.P.R.
*
Nome dell'Operatore S.A.P.R.
*
Nome
Cognome
Indirizzo dell'Operatore S.A.P.R.
*
Indirizzo (linea 1)
Località
Stato / Provincia / Regione
Codice postale
Codice Fiscale dell'Operatore S.A.P.R.:
*
P.IVA dell'Operatore S.A.P.R.:
*
Operatore registrato sul portale D-FLIGHT
*
Si
No
Tipo Operatore:
*
Operatore non-professionale
Operatore professionale
Riferimento ENAC
*
Nota Bene: indicare Il numero di riferimento per elenco ENAC degli operatori autorizzati a svolgere operazioni specializzate critiche, nonché gli operatori che, ai sensi del Regolamento ENAC "Mezzi Aerei a Pilotaggio Remoto" hanno reso la dichiarazione per operazioni specializzate non critiche e per operazioni critiche in scenari standard.
L’operatore dispone di un’organizzazione tecnica ed operativa in linea con le disposizioni normative contenute nel Regolamento ENAC Sezione II (mezzi APR con massa operativa al decollo < 25 Kg) o Sezione III (mezzi APR con massa operativa al decollo ≥ 25 Kg):
*
Si
No
Precedente
Avanti
MEZZO A.R.P.
Hai 1 mezzo da assicurare:
*
Si
No
Rispondi No se hai più di 1 mezzo da assicurare. In tal caso devi caricare il file contente la lista dei mezzi con tutte le seguenti informazioni: tipo (ala fissa o ala rotante), numero rotori, costruttore, anno di costruzione, modello, numero di serie/identificativo, MTOM (kg), sistema di propulsione, sistemi di terminazione volo, inoffensività ENAC, destinazione d'uso.
Carica un File (con la lista ed i dettagli dei mezzi)
*
Carica qui la lista dei mezzi, nel caso in cui siano più di uno specificando per ciascun velivolo: tipo (ala fissa o ala rotante), numero rotori, costruttore, anno di costruzione, modello, numero di serie/identificativo, MTOM (kg), sistema di propulsione, sistemi di terminazione volo, inoffensività ENAC, destinazione d'uso.
Tipologia velivolo:
*
Ala fissa
Ala rotante
Numero di rotori (da 1 a 8):
*
Costruttore:
*
Anno di costruzione:
*
Modello:
*
Numero di serie/Identificativo:
*
Peso massimo al decollo - MTOM (Kg):
*
Sistema di propulsione:
*
Presenza di dispositivi per la terminazione del volo, su attivazione automatica o manuale, che consentano un atterraggio di emergenza o rientro alla base in condizioni di sicurezza:
*
Si
No
Caratteristiche di inoffensività accertate da ENAC o altro soggetto da esso autorizzato:
*
Si
No
Destinazione d'uso:
*
Video e fotografia aerea
Rilevamento ottico / termico
Monitoraggio ambientale
Rilievi fotogrammetrici
Mappatura del territorio
Videosorveglianza / Pattugliamento aereo
Ispezione e valutazione di infrastrutture
Controllo tecnico di fabbricati con camera IR
Scuola di pilotaggio APR
Uso ludico / ricreativo
Altro
prego specificare:
*
I piloti del mezzo A.P.R. indicato sono in possesso di licenza o attestato ottenuti in conformità alla Sezione III del Regolamento ENAC:
*
Si
No
IMPIEGO S.A.P.R.
Impieghi operativi (come specificato dal Regolamento ENAC)
*
Categoria Aperta (ex Operazioni non specializzate e “non critiche”)
Categoria Specifica (ex Operazioni specializzate “critiche”)
Categoria Certificata (ex Operazioni specializzate “critiche”)
Limiti Geografici:
*
Italia
Paesi membri E.A.S.A.
Altri Paesi
spcecificare:
*
Precedente
Avanti
RICHIESTE ASSICURATIVE
Sezione Responsabilità Civile
Massimale di copertura:
*
EUR 1.000.000
EUR 1.500.000
EUR 3.000.000
Altro
specificare:
*
EUR
Sezione Kasko
Valore corpo mezzo A.P.R. (EUR):
(La copertura contro i danni subiti dal mezzo A.P.R. viene fornita solo ed esclusivamente se il valore del corpo risulta maggiore o al massimo uguale ad EUR 5.000,00).
Payload #1
Valore corpo - Payload #1 (EUR):
Produttore:
Modello:
N.° serie / Matricola:
Payload #2
Valore corpo - Payload #2 (EUR):
Produttore:
Modello:
N.° serie / Matricola:
Payload #3
Valore corpo - Payload #3 (EUR):
Produttore:
Modello:
N.° serie / Matricola:
Payload #4
Valore corpo - Payload #4 (EUR):
Produttore:
Modello:
N.° serie / Matricola:
Payload #5
Valore corpo - Payload #5 (EUR):
Produttore:
Modello:
N.° serie / Matricola:
Precedente
Avanti
DICHIARAZIONI
L'Assicurato, l'Operatore ed i Piloti dell'APR:
*
non ha/hanno mai subito sinistri in passato
ha/hanno subito sinistri in passato
Elencare data dell'avvenimento, dettaglio del tipo di danno subito e causa, importo delle riparazioni effettuate):
*
Precedenti Assicurativi:
*
Indicare Compagnia ed eventualmente il motivo della disdetta.
DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE
Presa d'atto:
*
Prendo atto che le dichiarazioni da me fatte all’interno del presente questionario formeranno parte integrante del contratto che andrò a stipulare. Sono consapevole che in caso di dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che possano influire sulla valutazione del rischio, le stesse possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la cessazione stessa dell’assicurazione, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
Privacy:
*
Presa visione della
Privacy
per finalità assicurative Il Contraente dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e successive modifiche ed integrazioni.
Data
Inserire data compilazione del presente questionario
Il Contraente vuole firmare digitalmente?
*
Si
No
Segna Si, solo se disponibile la firma digitale (su palmare o smartphone).
Firma
*
Clear Signature
Firma digitale
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